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Apelaciones

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Si no está de acuerdo con una decisión tomada por Maryland Health Connection, puede solicitar una revisión del caso. Durante la revisión del caso, Maryland Health Connection revisará su información y la decisión para asegurarse de que sea correcta. Si la revisión del caso demuestra que la decisión es incorrecta, Maryland Health Connection lo solucionará.

Si todavía no está satisfecho después de la revisión del caso, puede solicitar una audiencia ante la Oficina de Audiencias Administrativas. Si tiene alguna pregunta sobre esta información, comuníquese con el Centro de Llamadas al 1-855-642-8572 (Deaf and hard of hearing use Relay service).

Decisiones que puede impugnar

Usted puede cuestionar los siguientes tipos de decisiones:

  • Si usted es elegible para comprar un plan a través de Maryland Health Connection
  • Si usted puede inscribirse en un plan de Maryland Health Connection fuera del período regular de inscripción abierta
  • Si usted es elegible para primas del plan más bajas o gastos de su bolsillo reducidos con su plan (créditos fiscales y reducciones de costos compartidos)
  • Si usted es elegible para Medicaid o el Programa de Salud para Niños de Maryland (MCHP o MCHP Premium)

Cómo solicitar una revisión del caso

Usted puede solicitar una revisión del caso por teléfono, correo o correo electrónico. Por favor, incluya su número de identificación de Maryland Health Connection en todas las solicitudes.

Por correo: complete el formulario de Solicitud de revisión de casos o envíe una solicitud por escrito a:

Maryland Health Connection
P.O. Box 857
Lanham, MD 20703-0857
o a:
Office of Administrative Hearings
11101 Gilroy Road
Hunt Valley, MD 21031

Por correo electrónico: rellene y escanee el formulario de Solicitud de revisión de casos y envíe un correo electrónico a: MHBE.Appeals@maryland.gov

Por correo electrónico: llame a Maryland Health Connection al 1-855-642-8572 (Deaf and hard of hearing use Relay service)

Una vez completada la revisión del caso, usted recibirá una notificación que explica cómo solicitar una audiencia en la Oficina de Audiencias Administrativas si aún no está satisfecho con la decisión de Maryland Health Connection.

Información adicional sobre el proceso

  • Es posible que pueda mantener su elegibilidad para la cobertura mientras la revisión del caso y la apelación están pendientes.
  • El resultado de la revisión de su caso o apelación podría cambiar la elegibilidad de otros miembros de su hogar.
  • Usted puede hacer que otra persona presente o participe en la revisión del caso y la apelación. Esa persona puede ser un amigo, un pariente, un abogado o cualquier otra persona. O puede hacerse cargo de eso usted mismo.

Para obtener ayuda para impugnar su elegibilidad para comprar un plan de salud a través de Maryland Health Connection, o su elegibilidad para primas del plan más bajas o gastos de su bolsillo reducidos, puede ponerse en contacto con la Unidad de Promoción y Educación de la Salud de la Oficina del Procurador General (Health Education and Advocacy Unit - HEAU) por Internet en www.MarylandCares.org o por teléfono al 410-528-1840 o al número gratuito 877-261-8807. La HEAU le puede ayudar con la preparación de su caso, pero no lo puede representar en la audiencia.

 

Sus derechos cuando su compañía de seguros o HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud) se niega a pagar por los servicios de atención médica

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Si su proveedor de atención de la salud le dice que usted necesita un servicio de atención médica específico, pero su compañía de seguros o su HMO no está de acuerdo, usted tiene el derecho de apelar esa decisión y hacer que sea revisado por un experto médico independiente. Un proveedor de atención de la salud incluye a su médico, un hospital o una persona que tiene licencia para prestar servicios de atención de la salud, como un psicólogo, quiropráctico o fisioterapeuta.

Puede pasar al paso 4 a continuación y presentar una queja directamente con la Administración de Seguros de Maryland antes de recibir la decisión de la compañía de seguros de salud o de la HMO si la compañía de seguros de salud o HMO renuncia a su requisito de que usted primero les presente una apelación, si la compañía de seguros de salud o HMO no sigue cualquier parte de su proceso de apelación interno o si usted manifiesta una razón de peso, tales como mostrar que un retraso podría resultar en su muerte, grave deterioro de una función corporal, disfunción grave de un órgano corporal, o podría ocasionar que usted sea una amenaza para sí mismo o los demás.

Así es como funciona el proceso:

  • Paso 1: usted recibirá una carta de su compañía de seguros médicos o HMO notificándole de su decisión.
  • Paso 2: siga las instrucciones de la primera carta de rechazo que reciba de su compañía de seguros o HMO para pedirle a su compañía de seguros o HMO que reconsidere su decisión. Si desea un poco de ayuda, comuníquese con la Unidad de Promoción y Educación de la Salud de la Oficina del Procurador General (Health Education and Advocacy Unit) al 877-261-8807 para obtener ayuda. El proveedor de atención de la salud, o alguna otra persona que usted autorice para ayudarle, también pueden hacer esto por usted.
  • Paso 3: si su compañía de seguros o HMO mantiene su decisión original de negar el pago por el servicio de atención médica, usted puede solicitar que su caso sea revisado por un experto médico independiente, quien decidirá si el servicio de atención médica que su proveedor de atención de la salud recomendó es médicamente necesario. La Unidad de Promoción y Educación de la Salud le puede ayudar con esto también.
  • Paso 4: si su póliza le permite presentar una queja ante la Administración de Seguros de Maryland (MIA), la MIA enviará su caso a un experto médico independiente. La MIA le enviará una copia de la opinión del experto médico independiente. Si su política no permite que usted presente una queja ante la MIA, su compañía de seguros o HMO enviará su caso a un experto médico independiente. La carta de su compañía de seguros o HMO le informará si puede presentar una queja ante la Administración de Seguros de Maryland. Hay límites de tiempo para presentar una queja; por lo tanto, debe leer su carta detenidamente.
  • Paso 5: si el médico experto independiente encuentra que el servicio médico recomendado por su proveedor de atención de la salud es médicamente necesario, el Comisionado de Seguros, después de considerar todos los hechos de su caso, podrá ordenar a su compañía de seguros o HMO que pague por el servicio de atención médica de acuerdo con su póliza.

Usted tiene el derecho de apelar otras decisiones de cobertura tomadas por su compañía de seguros o su HMO, pero esas apelaciones pueden no ser necesariamente revisadas por un experto médico independiente.

Cómo presentar una queja ante la Administración de Seguros de Maryland:
Las quejas deben recibirse por escrito e incluyen un formulario de consentimiento firmado.

Póngase en contacto con la MIA para saber cómo presentar una queja:

Maryland Insurance Administration
Attn: Consumer Complaint Investigation Life and Health/Appeals and Grievance
200 St. Paul Place, Suite 2700
Baltimore, MD 21202
Teléfono: 410-468-2000 or 800-492-6116
TTY: 1-
Fax: 410-468-2270 or 410-468-2260 (Vida y Salud / Apelaciones y Quejas)
Por Internet en www.insurance.maryland.gov.

Cómo comunicarse con la Unidad de Promoción y Educación de la Salud:

Office of the Attorney General Health Education and Advocacy Unit
200 St. Paul Place, 16th Floor
Baltimore, MD 21202
Teléfono: 410-528-1840 or 877-261-8807
Fax: 410-576-6571
Por Internet en www.oag.state.md.us/consumer/heau.htm