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- Confirma que el nombre, la edad, la dirección y otras características de identificación presentadas en este formulario corresponden con su nombre, edad, dirección y otras características identificatorias, que todos los hechos presentados en este formulario son verdaderos, que la foto/video que presentó, si la hay, lo representa y que usted mismo presentó la información.
- Autoriza a Maryland Health Benefit Exchange (Maryland Health Connection) y sus asignatarios el derecho de usar mi nombre, foto, retrato, video, audio o fotografía en todas las formas de medios de comunicación y de todas las maneras, con el derecho de alterar mi imagen para publicidad, comercio, promoción u otros propósitos legales. Yo renuncio a cualquier derecho a inspeccionar o aprobar las versiones finales o terminadas, incluyendo copias escritas que puedan acompañar mi nombre o imagen.
- Confirma que tiene el derecho de dar permiso a Maryland Health Connection para usar la foto/video que ha presentado.
- Está de acuerdo con que, si decidimos compartir su historia, sus declaraciones aparecerán junto con su primer nombre, la primera letra de su apellido y su ciudad. Si queremos compartir información adicional, nos pondremos en contacto con usted.
- Autoriza a Maryland Health Connection a que se ponga en contacto con usted para obtener mayor autorización o si tenemos alguna pregunta sobre su presentación o esta autorización.
- Está de acuerdo con que puede recibir actualizaciones periódicas por correo electrónico de Maryland Health Connection. Usted puede darse de baja en cualquier momento.
- Está de acuerdo con que su historia, incluso su nombre si lo da, pueda aparecer en proyectos públicos de promoción. Aún si no da su nombre o foto/video, tenga en cuenta que alguna información puede revelar quién es usted, como detalles inusuales sobre usted u otros.
- Ha leído este Consentimiento y entiendo completamente su significado.

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